| 特集名 | 透析室のベストな医療安全管理 | |
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| 題名 | 透析室内の医療安全管理ピットホールと対策 (1) 透析条件変更時のピットホールと対策 | |
| 発刊年月 | 2023年 12月 | |
| 著者 | 小柴 隆史 | 服部病院透析センター・看護師 |
| 著者 | 小西 修二 | 服部病院透析センター・臨床工学技士 |
| 【 要旨 】 | 透析条件変更は，さまざまな条件の組み合わせに指示から実施まで多くの工程が加わるため，ピットホールに陥りやすいプロセスといえる．今回振り返った事例を含め，ピットホールの多くはヒューマンエラーによるものであり，工学的アプローチであるエラープルーフ化による対策が有効となる．また透析条件や工程の多さに患者の状態変化や作業環境の変化なども加わり事故発生の予測が困難な場合もあり，想定外の条件下でもチームとして効率的に柔軟に対応するレジリエンス力の向上が重要となる． | |
| Theme | The best management for the medical safety in dialysis institutions | |
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| Title | Pitfalls and countermeasures for changing dialysis conditions | |
| Author | Takafumi Koshiba | Dialysis Center, Hattori Hospital |
| Author | Shuuji Konishi | Dialysis Center, Hattori Hospital |
| [ Summary ] | No Summary | |