臨牀透析 Vol.33 No.6(3-2)


特集名 創造する透析医療―新たなmodalityへの期待と課題
題名 新たな技術(透析装置)(2)透析での事故防止策:透析事故を減らすには―「ヒューマンエラーを減らす努力」より「事故の起きない装置」の開発を模索すべきでは
発刊年月 2017年 06月
著者 塚本 達雄 田附興風会医学研究所北野病院腎臓内科/京都大学大学院医学研究科腎臓内科学
【 要旨 】 透析医療の現場は時代とともに複雑化してきており,それゆえにエラーを引き起こしやすい.多くの事故再発防止策が考案され現場で実践されているが,透析医療に関連したエラーは残念ながら減少していない.
本稿では,京都大学医学部附属病院での血液浄化器取り違え事故を例として,ヒューマンエラーを減らすために事故の起きない装置およびシステム設計による事故再発防止策としての血漿分離器Dポート形状変更に関して概説し,患者認証システム導入の必要性や透析患者管理システムの問題点を改善することの必要性および人工知能の透析分野への展開に関して述べる.
Theme Creation of hemodialysis modalities for new goals
Title Preventing dialysis related incidents
Author Tatsuo Tsukamoto Division of Nephrology and Dialysis, Kitano Hospital, The Tazuke Kofukai Medical Research Institute / Division of Nephrology, Graduate School of Medicine, Kyoto University
[ Summary ] The field of dialysis care has become more complicated over time. Therefore, it has become easier for human errors to occur. While measures to prevent recurrence of many accidents have been devised and practiced on site, errors related to dialysis therapy have unfortunately not diminished. In this paper, an example is given of an error in a blood purifi cation column at the Kyoto University Hospital. Changes in D port shape for plasma separators as a measure to prevent the recurrence of such accidents, and barcode medication administration for patients are reviewed. Problems with dialysis patient management systems and the usefulness of artificial intelligence are also reviewed.
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