2004年11月刊行

消化器内視鏡のトラブル防止マニュアル

【【監修】】鈴木博昭
【【編集】】幕内博康／熊井浩一郎／澤田俊夫／峯徹哉／藤盛孝博
【ISBN】 4-88875-167-6
【本体価格】 3,600円
【刊行年月】 2004年 11月
【版組】 A5変形判
【ページ数】 306ページ
【在庫】なし

本書は消化器内視鏡に関連する医療事故を防止するために企画された．全国の内視鏡医から寄せられた200例以上の教訓的な事例を，トラブル防止対策の観点からポイントを絞って解説した貴重な事例集である．

1章インフォームド・コンセント: 1 医事紛争を防止する informed consent -- 私たちはこうしている; 2 内視鏡の検査予約をしたが，理解していない -- 視覚による説明が大切; 3 sedation を十分な説明なしに行ったというクレームに対して; 4 患者のみへの説明では不十分 -- 家族への説明も忘れずに; 5 胆●摘除術前の内視鏡検査で早期胃癌を発見，手術直前の再 ICで了承が得られた; 6 胃癌と思いこみ，自分で治療法を決めて紹介状なしで遠方から来院 -- 丁寧な説明で納得; 7 生検病理診断の結果を待たずに退院 -- 主治医との意思の疎通が大切; 8 「お客さんですよ」が患者に誤解された -- 言葉はよく選んで; 9 良性潰瘍とまぎらわしい胃癌に遭遇 -- 初期対応が不適切で病院を転々; 10 上部消化管内視鏡検査後に一過性全健忘 -- ICであらかじめ説明を; 11 胃ポリープ摘除後，海外旅行中に吐下血をきたした ITP例; 12 検査中，患者が疼痛を訴え診断のためのジャンボバイオプシーが中断，確定診断が得られなかった; 13 比較的晩期における穿孔の危険性についての説明も必要 -- 十二指腸 EMR例からの教訓; 14 大腸ポリペクトミー後 5日目に下血をきたした，血小板凝集抑制薬服用者例; 15 生検後の出血が止まらなくなり止血術を要した; 16 strip biopsy 後に穿孔，緊急手術で治療した胃悪性リンパ腫症例; 17 胃腺腫の strip biopsy 後に動脈性出血; 18 極小（径2mm）の退色帯で胃低分化型癌が診断されたが，部位の同定が困難だった
2章薬物投与・前処置: 19 緑内障の患者に抗コリン剤が筋注された，問診票の確認不十分; 20 抗コリン剤を前立腺肥大のある男性に投与した; 21 注射薬の誤使用を防ぐにはアンプルの置き場所の整理が大切; 22 前処置のペンタゾシンが肘動脈注射となった; 23 前投薬によって，軽い逆行性健忘が生ずることがある; 24 フルマゼニル（アネキセートR）静注により悪心・嘔吐が出現; 25 鎮静剤の作用は人種，体格などで異なる -- 投与量は慎重に; 26 前投薬なしの内視鏡検査を勧める; 27 前投薬により呼吸が停止した低栄養の高齢者; 28 高齢者に対する鎮静剤静注は慎重に; 29 高齢者では前投薬による副作用や，検査台に臥伏させる時に十分な配慮を; 30 例年何事もなかった内視鏡検査例に重篤な合併症が生じた; 31 内視鏡の咽喉頭の円滑な挿入には熟達した技が必要 -- 呼吸と吸引が大切; 32 大腸内視鏡検査時には鎮静法が有効，同時にバイタル，とくに心拍数の観察が重要; 33 外来での大腸内視鏡検査例に洗腸液を投与した後，イレウスが発症した; 34 腹痛病変の対応で腸管洗浄液による腸閉塞の発生を防止できた症例; 35 腸管洗浄液投与後に，嘔吐・出血があったらMallory－Weiss 症候群を疑う; 36 大腸内視鏡検査時の前投薬によって呼吸抑制をきたした; 37 大腸内視鏡検査時の前投薬によって呼吸抑制を認めた; 38 大腸内視鏡検査前にキシロカインゼリーを用いて直腸診を行ったらアナフィラキシー・ショックを発症; 39 大腸内視鏡後，四肢筋力低下があり長期入院を要した; 40 大腸内視鏡検査時の体位変換で検査台から転落した
3章特殊な症例: 41 糖尿病患者の内視鏡検査後，しばらくしてから低血糖症状が出現した; 42 喘息患者の ERCPにはソル・コーテフの前投与は有効; 43 血友病患者の食道静脈瘤治療では出血，血腫に注意; 44 抗凝固剤投与の有無は問診票で二重チェックを; 45 生検，ポリペクトミー，EMRに注意すべき内服抗凝固薬; 46 内視鏡検査後に患者が肺結核に罹患していたことが判明した; 47 高周波電流を用いた内視鏡治療を施行したペースメーカー装着症例; 48 キシロカインによるアナフィラキシーショックを生ずるおそれがある症例の上部消化管内視鏡検査; 49 高齢者の大腸内視鏡検査では循環動態のモニタリングは必須; 50 乳児（0 歳児）の内視鏡と生検機種の選択に迷った; 51 “エホバの証人”に認められた大腸腺腫の EMR時に動脈性出血した例
4章消化管内異物: 52 食道壁に突き刺さった PTPを胃内に落とし，フードを用いて除去; 53 食物残<MG CHAR=quot; quot;,quot;Tquot; SIZE=100.0>で胃内異物が見えない -- X 線透視下の体位変換が有用; 54 誤飲した割箸に対してスネア回収を試みたが，割箸が胃内に固定され解除不能，翌日の再内視鏡で摘除しえた; 55 胃の中に南無阿弥陀仏
5章患者・検体の取り違い: 56 上部内視鏡検査例に下部内視鏡のための浣腸が行われた; 57 胃 X線検査予定者に内視鏡検査が行われた，原因はそれぞれ同姓同名であった; 58 生検の検体瓶にラベルを貼り忘れて同定不能となり，再検になった; 59 病理組織標本作製時に contamination が生じた; 60 生検ありをなしと記載したヒヤリハット; 61 “生検組織の取り違い”によって，健康人が胃癌患者として手術されそうになった
6章生検（診断）: 62 食道，大腸の生検では血腫形成に注意を; 63 小病変に対する生検は最小限に; 64 生検鉗子が潰瘍底を穿通した; 65 生検後出血が持続した; 66 生検の翌日吐血をきたした早期胃癌症例 -- たかが生検と侮るなかれ; 67 内視鏡診断と生検が不一致の場合の対処法; 68 内視鏡治療後の生検で癌が証明され，EMR したが病理医から癌なしの回答．再切り出しの病理で癌が確診された; 69 内視鏡診断と病理診断の不一致（英国での経験） -- 日本の病理医が癌と診断; 70 他医の生検で癌と診断されたが，当院の検査では病巣が発見できない; 71 生検がポリペクトミーとなった大腸ポリープ; 72 X線，内視鏡診断と生検診断が合致しない場合は，早めに再検査を
7章上部消化管内視鏡挿入: 73 咽喉頭の反射が強く内視鏡を食道へ挿入することができない; 74 反射は強くないが，梨状陥凹が大きくて深く，内視鏡を食道へ進めることができない; 75 超音波内視鏡検査時に梨状窩に裂創が生じた; 76 Zenker憩室を伴った I型早期胃癌例 -- 内視鏡の挿入に工夫を要した; 77 内視鏡の挿入が困難な場合は，Zenker憩室の併存を考慮する; 78 内視鏡挿入直後にみられる食道スパスムス; 79 内視鏡挿入時，食道入口部直下で内視鏡が食道内反転となった; 80 内視鏡は胃内に入ったが，穹窿部でとぐろを巻き体部へ挿入できない; 81 内視鏡挿入時の嘔吐反射によって噴門部，穹窿部の発赤や出血が生じた; 82 内視鏡挿入時に Mallory－Weiss syndrome が発症した; 83 上部内視鏡検査で送気しすぎると Mallory－Weiss tear が発生する; 84 過剰送気によって生じた胃出血; 85 上部消化管内視鏡検査が契機となって発症した急性アルコール性膵炎の 1例; 86 胃内視鏡検査時に空気が入りすぎ，十二指腸挿入が困難になった; 87 上十二指腸角狭窄例でのスコープ挿入時に十二指腸が穿孔; 88 鎮静剤不使用の 6回目の内視鏡検査後にみられた一過性健忘; 89 反転観察下のアルト散布後に内視鏡の抜去が困難となった 1 例; 90 過剰送気による胃角部の菲薄に注意; 91 上部消化管内視鏡挿入時に透明フードが外れ気管内に脱落しそうになった; 92 食道 EUS 時の脱気水を嘔吐して誤嚥性肺炎になった
8章上部消化管内視鏡診断: 93 十二指腸潰瘍の経過観察に集中し，胃の IIcを見逃した; 94 胃体下部のIIb病変を見逃し，胃切除時に断端陽性となる可能性があった多発早期胃癌例; 95 EMR後 2年9カ月で発見された異時性多発早期胃癌; 96 早期胃癌の EMR後 10日目に穿孔をきたし，緊急で胃切除，切除断端は癌陰性であったが，1年後に残胃吻合部近傍に癌が発見された; 97 前庭部萎縮と発赤の鑑別法; 98 内視鏡的に胃癌と診断されたが，生検で癌が不確診のため保存的経過観察とした胃潰瘍と膵炎の合併例; 99 EMR にて確定診断に至った進行胃癌; 100 EMR にてようやく診断がついたスキルス胃癌; 101 EMR が施行された胃 localized vascular dysplasia例; 102 径 9mm の胃 signet ring cell carcinoma; 103 生検診断が行われた胃静脈瘤症例; 104 胃粘膜下腫瘍と診断され，胃静脈瘤が生検された
9章上部消化管内視鏡治療: 105 悪性下部食道狭窄に対してカバー型ステントを留置したが胃内に滑脱した; 106 下部食道のステントが胃内へ脱落したが，回収した; 107 早期食道癌 EMR後に皮下気腫・縦隔気腫が生じた; 108 早期食道癌の一括 EMRで全周性の粘膜切除となった; 109 胃 EMR後に CRPが上昇した; 110 胃癌 EMR 5時間後に縦隔気腫を発見した; 111 胃 EMR後 3日目に小穿孔を認めた; 112 EMR後の穿孔を防止するポイント; 113 胃 EMR後 4時間後に吐血した; 114 胃 EMR後の止血に難渋した; 115 2チャンネル法の EMRにおける穿孔防止には粘膜の挙上は十分に，スネアの絞扼は浅く; 116 上部消化管大量出血例の緊急内視鏡には 2チャンネルスコープが有用; 117 内視鏡的止血術中の嘔吐反射により発症した食道破裂（疑い）; 118 自己拡張型ステントの固定した位置が適切でなく，通過障害が増悪; 119 巨大十二指腸腺腫のポリペクトミー後の大量出血を TAEにて止血した; 120 胃十二指腸動脈が破綻した出血には TAEが有効; 121 初回内視鏡検査で出血源が確認できなかった胃内出血例は早めに再検査を; 122 十二指腸第 3脚憩室出血をクリップ止血した; 123 経鼻チューブで食道に大きな潰瘍―治療には PEGが有効であった; 124 PEG作製時 one step button チューブを腹壁外に一気に引き抜いた例; 125 内視鏡的胃瘻造設後の瘻孔形成不良への対応; 126 PEGを作製したら，その対側に大きな胃潰瘍が発生した
10章食道・胃静脈瘤診断・治療: 127 吐血に対する緊急内視鏡検査時にオーバーチューブと体位変換は有用; 128 EISで抜針後の針穴出血が止まらない; 129 硬化療法においては硬化剤の飛散に要注意; 130 食道静脈瘤の EVL 後に穿孔を生じ，食道潰瘍出血; 131 EVL 後の強い嘔吐反射による出血には要注意; 132 巨木型静脈瘤（pipe-line varices）に対する EIS後 EVLは血行動態に注意; 133 噴門部の硬化療法で抜針した部位から出血が止まらない; 134 静脈瘤を EUSで検索中に粘膜を損傷し静脈瘤が露出した; 135 胃静脈瘤の穿刺は透視下で，back flow の確認も重要; 136 Lg出血時に硬化剤（AS）の代わりに造影剤を局注した; 137 孤立性胃静脈瘤に対する EVLs後に出血した; 138 低血圧症の患者が EIS後に吐血，出血源が食道潰瘍か PHGか診断に迷った; 139 EVL時静脈瘤吸引困難例には EISを選択; 140 EISで治療した症例における EVLの注意点; 141 内視鏡的食道静脈瘤硬化療法後に縦隔炎が発症した; 142 硬化療法後に敗血症が発症した; 143 硬化療法後に生じた間質性肺炎; 144 EIS後に生じた食道壁内血腫が気管を圧迫; 145 EIS後食道粘膜下血腫はすぐに穿破が有効; 146 EIS時，穿刺針が抜去不能となった; 147 EVLオーバーチューブで上部食道を損傷したが，クリップ縫合が有効であった
11章胆・膵内視鏡診断: 148 ERCP後に Mallory－Weiss 裂創出血が生じた肝硬変症例; 149 ERCP時に検査上著明な自律神経機能異常を示した症例; 150 関連病院への出張を依頼された場合の内視鏡検査はいつもより慎重に -- ERCP時，小腸が穿孔した例からの教訓; 151 ERCP時に膵管内に 50％糖液を注入した; 152 ERCP後急性膵炎の発症が危惧される場合には; 153 金属ステント留置後の PTCS ではステント損傷に注意して; 154 PTCSの挿入は十分な瘻孔形成の確認後に; 155 PTCSのため PTBDを抜去したところ瘻孔が形成されていない; 156 EUS検査で十二指腸が穿孔した進行膵頭部癌症例; 157 胆膵系の EUS時に EUS専用機にバルーンを装着し忘れた
12章胆・膵内視鏡治療: 158 ENBD時に挿入したガイドワイヤーにより肝内血腫が発症; 159 留置した ENBDチューブを自己抜去; 160 石灰化の著明な総胆管結石が EMLで砕石できない; 161 EST時に動脈性出血，その処置法は; 162 EST後，結石を収納したバスケット鉗子が胆道内から抜去できない; 163 内視鏡的乳頭切除術後に出血した; 164 膵石に対する内視鏡的切石中にバスケット鉗子が破断した; 165 ESTでは小切開レベルまで切り上げることが安全策; 166 EST時，予定した以上に長く切開された; 167 EST後，腹腔内に free air を認めた; 168 EST後出血，TAEで止血; 169 EST後の出血にヒータープローブが有用; 170 EST後出血にヒータープローブが有用; 171 PTBD後の胆道出血を TAE で止血; 172 EUSガイド下膵仮性嚢胞ドレナージ術時，予定穿刺長より針が長く出てしまった; 173 EUSガイド下膵嚢胞ドレナージ術時，誤って胆嚢を穿刺した; 174 エンドトリプターによる砕石後乳頭部で出血; 175 胆管内にチューブステントが迷入した; 176 膵管ステントが断裂した; 177 破損した膵管ステントをやっと回収; 178 EBD（内視鏡的胆管ドレナージ）用のステント（pig tail）が脱落して小腸側に流れていった; 179 総胆管結石は，破砕を十分にしてから除去を; 180 大腸用スコープを用いて Treitz 近傍の胆石イレウスを解除した; 181 主膵管内に截石用バスケット鉗子が嵌頓した; 182 総胆管切石時バスケットが嵌頓した; 183 設備の整っていない病院で ESTを頼まれた -- 治療後膵炎を発症; 184 破損し胆管内に残留したメカニカルリソトリプターを ESWLで解除した
13章大腸内視鏡挿入: 185 大腸内視鏡検査中に心筋虚血発作が発症した; 186 大腸内視鏡検査では空気を入れ過ぎないように; 187 大腸内視鏡検査中に患者が失神した; 188 スライディングチューブ全体が下行結腸に滑入した; 189 スライディングチューブが S 状結腸内に迷入した; 190 下行結腸に滑入したスライディングチューブを内視鏡的に回収した; 191 大腸内視鏡を誤挿入した; 192 大腸内視鏡を腟内に挿入した; 193 腹部手術既往者の大腸内視鏡は危険が一杯; 194 コロナビにより腸管穿孔を予防できた; 195 大腸内視鏡検査中の穿孔を避けるための勇気とは; 196 S状結腸多発憩室例での内視鏡挿入時に穿孔した; 197 内視鏡による穿孔（患者は苦しがらなかったが，医療者側が気づいた）; 198 S状結腸多発憩室症例の大腸内視鏡検査での穿孔; 199 大腸内視鏡検査による腸穿孔257; <コラム> 検査後，尻尾が生えた
14章大腸内視鏡診断・治療: 200 クリップをかける隙間がない; 201 大腸ポリープの茎部にスネアをかけた瞬間，腸管蠕動が生じ内視鏡が抜けて見えなくなった; 202 大腸ポリペクトミーの際，スネアをかけて通電したが，ポリープが切除されずスネアがはずれない; 203 大腸ポリペクトミー後にスネアが抜けなくなったが翌日自然に脱落; 204 高周波電流で切離できない大腸ポリープの芯; 205 留置スネアが大腸ポリープの茎部に食い込み，不十分な凝固のまま切断された; 206 留置スネア後大腸ポリペクトミーしたら，高周波スネアが抜けなくなった; 207 留置スネアが離脱しない; 208 大腸血管性病変にポリペクトミーが行われた; 209 大腸ポリペクトミー時のクリッピングにより形成された粘膜下血腫; 210 急性直腸潰瘍から大量に出血した; 211 大腸ステントが逸脱した; 212 大腸ポリペクトミー後の食事開始は慎重に; 213 巨大大腸ポリープの切除後，翌日に腹膜炎症状が現れた症例; 214 大腸 LSTの EMR後に小穿孔が疑われた; 215 大腸 LSTの EMR後の陰●気腫により大腸穿孔が診断されたが，保存的に加療可能だった; 216 大腸ポリープの strip biopsy 後の翌日に穿孔が生じ，手術で修復した; 217 大腸 LSTの EMRで穿孔が生じたが，金属クリップで縫縮，保存的に治癒し得た; 218 大腸ポリペクトミーの際，留置スネアが不適切にかかった; 219 大腸の切開剥離時に処置具を出す際は慎重に; 220 大腸有茎性ポリープが留置スネアにより切断され，出血した; 221 大腸 EMR後しばらくしてからの出血は起こりうる; 222 注腸 X線検査のみで直腸癌と診断され，手術が計画されたが手術直前の直腸鏡検査で否定され直腸切除を免れた
15章その他（機器の取り扱いなど）: 223 内視鏡施行後に急性胃粘膜病変（AGML）が発症した; 224 内視鏡の挿入後にレンズが曇っていることが判明したら